作者：陳田育醫師
門診大哉問
「醫師，朋友說吃憂鬱症的藥吃久了會真的變成憂鬱症，所以我這幾天只有吃安眠藥。」46歲的美美，患有嚴重焦慮合併恐慌與失眠，下班後來到診間跟我說。
這是美美第二次的就醫，來看醫師的原因是兩週前第一次出現了恐慌症狀，因為胸悶、心悸、換氣過度後出現全身麻痺的現象，先生叫了救護車把她送到急診室，緊急處置後，醫師將美美轉介到精神科門診。
「對阿，醫生，我看她睡好一點後好像症狀就好一點了耶，不過安眠藥會不會吃上癮阿？」先生在我開口前趕緊做了補充。
美美繼續說：「我朋友說她一開始睡前只吃半顆安眠藥，現在沒有兩顆藥不能睡耶！我會不會也變這樣？我試過一天沒吃藥，結果很難睡，隔天心臟又一直亂跳，醫生我這樣到底怎麼辦？」
輪到我說：「兩位提出的問題相當重要，也是焦慮症合併失眠患者常見的問題，從早上的門診到現在，有將近十位都有類似的疑問，還好你們有提出來，有幾件重要的事情我想跟你們說」
找病因
一、從睡眠看焦慮
有許多研究確認睡眠與焦慮是一體兩面互相影響的問題，因此在設定治療方式前，應該要詳細的了解患者的整體問題。以睡眠狀況而言，近期刊登於頂尖期刊《Nature Human Behaviour》(文獻1)的研究證實，假若要求健康受試者連續24小時不睡覺，受試者的腦部活性會顯示控制情感的腦區活性明顯受影響，且受試者所接受焦慮嚴重度的量表評估分數甚至會接近臨床上診斷焦慮症的標準。
假若從睡眠結構來看，對於焦慮症狀最有改善效果的是深沉睡眠中的慢波睡眠(NREM, slow wave sleep)，目前有許多研究發現，如果一個人晚上保持有較多的慢波睡眠，會有較健康的自律神經功能，心血管風險下降、認知功能改善，同時焦慮與憂鬱的情形也能改善。然而，深沉睡眠在年紀較長、合併有睡眠疾病(失眠、腿不寧症、睡眠呼吸中止症等)、多重藥物使用者可能整晚都無法出現。
二、從焦慮看睡眠
失眠本身就是診斷焦慮症的其中一項症狀，焦慮症的患者最常見的就是有過度醒覺的問題，許多患者越到晚上人越醒，越到睡覺時間越焦慮，總是擔心今天晚上有沒有機會睡著，反而因此很難好好放鬆休息。
假若沒有機會好好睡著，隔天情緒上又會受到影響，如此一來就會呈現惡性循環，讓症狀每況愈下。
三、大事件要考慮
現代化的生活壓力大，有不少患者主要是因為某些重大事件誘發身心症狀出現，因此在時間許可的狀況之下，我都會儘量確認患者是否近期有遭遇重大事件，每個人遇到重大事件的反應不同，而醫師也可以依照患者對於事件的反應給予不同的治療策略，避免過度使用藥物，減少相關副作用發生的機會。
怎麼治
一、藥物治療
在台灣的健保制度之下，藥物治療是臨床上最為方便且有效的治療方式之一，也如同前面所介紹的，若同時合併有焦慮症合併失眠的患者，在藥物的選擇上應該要考慮“同時”處理。
因此常見的處方可能為治療焦慮症的抗憂鬱劑與改善睡眠狀況的鎮靜安眠藥物合併使用(文獻2)。
專業的醫師都會依照不同患者的情況與需求做藥物的調整，我個人的習慣在患者症狀穩定後，也會開始協助做藥物的減量，已經有許多患者接受完整治療後不再需要使用藥物，或者僅在需要時，使用相關的緊急用藥。
因藥物的處方會隨著不同的患者與情境有所不同，強烈建議所有正在接受治療的患者在藥物的使用上可以與醫師做討論，避免自行做藥物的調整，反而可能會耽誤自己治療的黃金時機。
二、認知行為治療(心理治療)
認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy)是第一線治療焦慮症與失眠的非藥物治療選擇，國外甚至有許多研究認為認知行為治療對於部分患者的療效與藥物不相上下！
在門診的情境當中，如果遇到較為年輕的患者，我都會鼓勵他們可以優先考慮接受認知行為治療，或者以認知行為治療搭配藥物一起使用。
然而，認知行為治療的核心概念在於“改變固有不好的行為”許多的患者往往只希望醫師或醫院幫他解決問題，卻不願意為自己的健康做出改變，且行為改變後的症狀改善速度與藥物相比需要更久的時間，因此只接受認知行為治療的患者，應該要配合醫師與治療師，平均可能需要4-8次的治療才有機會看到穩定的療效，但也因為是行為的改變，治療的效果會更加穩定與持久。
三、其他治療
近年來，精神科引進了許多先進的腦刺激治療技術，包含重覆經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、經顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation, tDCS)、與經顱微電流刺激療法(Cranial electrotherapy stimulation, CES)等治療方式。過去都有相關研究指出透過以上的治療，有機會改善患者的焦慮與睡眠狀況。
然而，其中CES的使用方便，在家就可以自行使用，且有取得美國食藥署(US FDA)認證可以用來治療輕中度焦慮、失眠症狀與疼痛的儀器，台灣食藥署也已經核備CES用來治療疼痛的適應症，但尚無在台灣使用焦慮與失眠的相關適應症(文獻3)。
目前台灣引進CES的醫療院所不多，三軍總醫院的育成中心在台灣精神生理學會的努力之下，與原廠成立了台灣CES療法示範中心，相信在不久的將來，台灣患有焦慮與失眠的患者，可以在更充足實證研究的支持之下，獲得更多的治療選擇。
參考資料
- Ben Simon, E., Rossi, A., Harvey, A.G. et al. Overanxious and underslept. Nat Hum Behav 4, 100–110 (2020).
- Klaus Munkholm, Kim Boesen, Asger S Paludan-Müller. et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder. The Lancet, Volume 394, Issue 10205, 5–11 October 2019, Pages 1229
- Barclay TH, Barclay RD. A clinical trial of cranial electrotherapy stimulation for anxiety and comorbid depression. J Affect Disord. 2014;164:171‐177.
