WFU

2020年12月29日 星期二

三軍總醫院陳田育醫師與美國UCLA跨國產學合作研究案 誠徵研究助理一名






研究說明


本研究為三軍總醫院精神醫學部陳田育醫師研究室與美國UCLA、台灣國家衛生研究院網路心理與數位行為研究室、及臺大醫院精神醫學部的多中心產學合作研究案。

職務說明


研究內容主要為情緒評估app、睡眠記錄app、與穿戴式裝置的臨床應用。研究內容涵蓋睡眠醫學、精神醫學、與網路心理學等跨領域範圍 。工作內容主要為施作漢氏憂鬱量表等評估問卷、協助受試者使用手機app與穿戴式裝置評估受試者情緒狀態之業務：

  • 臨床研究收案、施作憂鬱症量表
  • 研究資料收集、匯整與統計分析
  • 研究經費結報、主持人交辦事項
  • 計劃書報告與研究成果科普撰寫


應徵條件


  • 大學(含)學位以上，具有流病、統計、心理、精神醫學經驗者佳
  • 具備統計分析及資料庫分析經驗，熟悉如SPSS等統計軟體
  • 具研究計畫案管理之實務經驗
  • 熟悉人體研究倫理之相關規範，具人體研究計畫申請之實務經驗者
  • 具備基本英語會話與文書能力


工作地點


三軍總醫院，每週約3天臨床研究收案

工作待遇


以科技部專任助理人員薪資標準彈性議薪
(學士每月約32,466~45,000元、碩士每月約37,132~50,000元)

工作期間


自2021年3月底前起聘(多年期計畫)

上班時段


週一至週五，08:00~17:00 (彈性時間09:00~18:00)

其他應徵方式及備註


意者請備個人簡歷(含最高學歷、畢業科系、現職、經歷、專長、畢業論文等其他有利證明文件)等相關資料e-mail至：chenforsleep@gmail.com

來信主題請註明：「應徵研究助理- 【您的姓名】」如通過初審將於一週內通知安排面試，資料恕不退件。

歡迎先至陳田育醫師個人部落格瞭解相關個人簡歷與學術背景


更認識陳醫師




2020年12月28日 星期一

注意！每天上課都遲到，你可能有學測症候群！





門診大哉問


「你不要看我啊，就跟醫生說你的問題啊！」媽媽手插著腰，跟高三的兒子這麼說。爸爸則雙手環抱於前胸，一發不語。

我看情況不對，趕緊緩頰。

「帥哥，沒關係，你不要緊張，我們來討論看看有沒有那些地方可以幫上忙。你有什麼不舒服嗎？」

「我沒有怎樣啊！」張同學有點無奈的說。

「怎麼會沒有呢？學校寄通知來，你再遲到操行成績不會讓你過！每天晚上都在划手機，叫你早一點睡都不早一點睡！醫生，他有手機上癮啦！」媽媽忍不住大聲了起來。

聽到遲到這件事情，再加上張同學身上還穿著台北市明星高中的制服，而且又是十二月中，我大概就猜想到張同學應該會是只需要看一次門診的「學測症候群」

「同學，我大概猜到你的狀況了。媽媽你們先不要激動，我來問清楚。同學，我要知道你每天的生活狀況，你下個月要學測吧？」

「嘿啊！」張同學依然不改他句點王的特色。

「你有補習嗎？你每天跟放假的行程如何？學校模擬考狀況如何？」我反射性把常問的問題一次問完。

「我有補三科，每天南陽街吃晚餐，下課後直接回家，到家大概晚上十點半。沒有補習的兩天會在K書中心唸到快十點，一般回家洗個澡後再複習一下考試重點，然後一點多躺下去睡，稍微滑一下手機而已啊，我也不知道我幾點睡著，可能是兩點多吧！最近大概要八點多才能趕去學校，第一堂課偶爾會遲到。然後星期六要去衝刺班，星期天看狀況，補眠一下去圖書館。」句點王終於多說了一點話。

「好的，你們不用擔心，我把這種狀況稱作學測症候群，每年這個時候都會有很多同學來看醫生，通常都沒有大問題。而且常常都只需要看這一次門診，後面就會好了。」學測在即，我希望這番話能夠給張同學跟緊張的家長一點信心。

台灣青少年睡眠不足這件事情還有許多值得討論的地方，但「學測症候群」經常出現在準備大考的國三與高三學生，其實只要簡單調整一下行程，通常都可以改善問題，甚至還可能因此大幅提升考試的成績！


你熬的不是夜，你熬的是一個焦慮的大腦


青少年正值學習的黃金時光，很大部分的青少年可能因為升學的準備與夜間的輔導課而犧牲掉不少白天小睡與夜間睡眠的時間，也有可能因為本身的日夜節律相位延後，因此需要費盡心力才能趕上每天早上七點多的上課時間。

普遍而言，台灣的青少年多有睡眠缺乏的問題，而睡眠、學習、記憶有著相互影響的關係。

良好的睡眠可以讓學習記憶深化並讓隔天有更好的學習表現，過去的統合分析研究呈現一致的證據，發現在青少年階段若出現睡眠剝奪的情形，對於青少年的工作記憶(working memory)與記憶鞏固(memory consolidation)上會有明顯負面的影響(參考文獻1)。

這兩項能力，正是學習階段中的青少年最需要的認知能力。然而，學業壓力甚大的亞洲青少年，週間學習每晚的睡眠時間卻平均少了歐洲青少年約100分鐘(參考文獻2)，因此睡眠與青少年學習的議題非常值得所有相關第一線的臨床醫師、家長、與老師注意。

陳醫師的研究團隊過去曾經在北部某高中做一橫斷研究(cross-sectional study)，高中三個年級總共收案757位學生，其中高三同學在評估的當下有69位已經完成大學的甄試或申請，199位仍在準備大考。研究結果發現，有60.9%的高中受試者每天超過午夜12點才睡覺，平均的睡眠時間約為6小時。

而高二與高三的學生有近三成出現白天嗜睡的狀況。而已經完成學校申請的69位高三受試者仍然有60.9%的比例會超過午夜12點才睡覺，且亦有30.4%出現較高的白天嗜睡情形。但這69位高三生在憂鬱量表與睡眠品質量表的評估上有最好的表現，正在準備考試的199位高三生則有最差的憂鬱量表分數(參考文獻3)。

由我們的研究可發現，就算是已經完成大學申請的高三學生，在相對學業壓力較低的狀況下，仍然有很高的比率會超過午夜12點才就寢，且白天仍有一定比例的嗜睡狀況，因此評估青少年白天在學校嗜睡的情形或處置需要更個別化的評估與討論，而非單純以學業壓力作考量。

而每年在大考前來就診的國高中生，則有許多是因為過度準備考試後所導致的睡眠不足合併睡眠相位延後與白天嗜睡。

通常問診下來幾乎都是每晚補習到很晚，假日也沒有時間休息，導致多次遲到且模擬考成績退步。不但考生緊張，連帶家長也跟著緊張起來。但其實處理上只需要做幾件事情，不但可以改善目前的遲到問題，甚至還能因此提升考試的表現！


面對學測大魔王，你需要的是一個休息充足的大腦


相信透過上面的介紹，大家其實也知道，要改善白天遲到以及提升學習效應，應該就是要有充足的睡眠，讓大腦有足夠的休息。以下是我常常推薦給這類型就診患者的建議。


一、停止效果不佳的夜間補習，考慮以自修或以家教取代


國高中的補習班上課通常都是利用下課時間進行，許多學生又是由遠地通勤到學校，往往回到家的時間都超過晚間十點，加上大考將至，許多人再拚一下就到半夜一兩點了，一陣子後自然會出現遲到的問題。

假若該科目的補習不但沒有因此獲得成績的提升，應考慮停止過多的夜間補習，以自修方式或者考慮進行短時間的個人家教，針對個人弱項加強即可，藉此獲得更多的休息時間。


二、考前一個月應將身體狀態調整與大考時程一致


許多考生在考試前相當緊繃，每天努力奮發念書，參加許多模擬考試，但卻沒有注意到真正的大考是在假日舉行，且很多是一早八點多開始考到下午。然而許多長期熬夜唸書的考生，往往都是在週末補眠，且平日在下午才有最好的精神，上午時間往往昏昏沉沉。

既然學測與指考是最終的大魔王，應該盡早讓自己每天在該時段有最好的身體狀態，我都會建議就診的學生應該盡早開始調整作息，且最晚在考前一個月就要讓自己的精神狀態與大考的時間一致。

如果考試是連續兩天週末的考試，應該提早進行模擬測驗，且測驗的科目順序與時間應該與大考一致，讓身心狀態提早適應大考的步調才是。

只要來診的同學沒有明顯的情緒疾患，幾乎每一位同學都不需要再次回診，陳醫師還曾經接過患者母親的感謝信，表示他兒子因為提早結束學校的晚自習回家後，念書的時間減少，反而學校模擬考成績提升了一百多名，讓孩子對大考充滿信心，也不再遲到了！

距離學測剩下倒數一個月，預祝每位考生都能金榜題名！


參考文獻




延伸閱讀




接受專業諮詢評估



2020年11月30日 星期一

蝦米！原來安眠藥這樣減才能成功！

 
作者：陳田育醫師




門診大哉問


「醫生，我覺得你開給我的安眠藥都好恐怖，我覺得我已經很好睡了，我媽叫我好了就不要吃這種藥，人家都說會上癮，我只停了一天藥，結果完全不能睡，從晚上11點躺到早上5點，害我上班都打瞌睡，隔天只好把藥吃回去。」36歲的Linda，是位產後憂鬱症的患者，經過半年多的治療，已經幾乎恢復到自己最佳的狀態，上次看到她是一個月前的回診。

我看了Linda一眼，吸了一口氣，正準備說話時，Linda又問了一句~

「醫生，我現在吃的這些藥是不是要吃一輩子阿？」Linda皺起眉頭問了大家都會問的一個問題。

「每個病人狀況不一樣，如果是你，當然有機會不用吃藥阿！」從早上門診看到下午，已經沒有太多說話的力氣，但這個重要的問題，還是需要好好跟Linda說明，同時給他一點信心。

「其實你的問題，我今天已經回答了好幾位病人總共將近二十次，這是大家最關心的問題，但其實減藥與停藥是一門很重要的學問，需要我們互相的配合喔！」

「鎮靜安眠藥物的減量與停藥，其實可以歸納出三個大方向，如果你能夠好好遵守這幾個原則，經過努力，一定可以劈開巨石！」

「哈，醫生你也有在看鬼滅齁」

「我是想看看你有沒有專心在聽我講話！」

許多患者都覺得使用安眠藥物非常恐怖，尤其藥袋上會寫著第四級管制藥物，去藥局領藥時都很有壓力。

但其實鎮靜安眠藥物在臨床上對於許多患者是重要治療的藥物，我們自己過去做的研究當中，假若一個人每天晚上無法很安穩的休息五個小時，未來會有較高得到心血管疾病的風險。(參考文獻1)

因此過去在門診中，如果患者表示自己每天晚上只能斷斷續續睡2~3小時，我都會強力建議他們短期使用一些鎮靜安眠藥物治療，且經過治療4至8週後，再依照狀況給予減藥或者停藥。

但是減藥這門學問，其實有一些重要的方式與重點，只是很多人都沒有正確執行。很容易會因為錯誤的減藥方式，讓身體產生不適，而錯失減藥的最佳時機。

以下有三個減少鎮靜安眠藥物的重要心法，分享給大家


一、主要的疾病要穩定


很多患者來到門診，主要抱怨有一些失眠的問題，但是他其實真正的核心問題可能是焦慮症、憂鬱症、其他精神疾病。也可能是身體的疾病，例如身體疼痛、夜間頻尿、或者睡眠呼吸中止症等睡眠疾病。

以上相關的疾患都有可能導致患者出現睡眠障礙，因而需要鎮靜安眠藥物的使用。如果我們想要減少鎮靜安眠藥物的劑量，最重要的前提就是相關影響睡眠的疾病都需要處在相當穩定的狀態。

畢竟睡眠品質會與眾多的疾病有互相影響，假若因為不正確的減少藥物，導致睡眠品質惡化，很容易會造成其他的疾病的復發，反而得不償失。


二、付出相對應的代價


安眠藥劑就跟其他藥物一樣，藥物的治療目的是讓我們能夠處在一個比較穩定的睡眠狀態。如同前述，許多患者可能是因為身體狀況不佳、作息不穩定、生活壓力龐大、沒有運動習慣、體重過重等，導致睡眠品質不佳。

因此，當我們要開始減少晚上的鎮靜安眠藥時，應該要付出一些相對的代價。例如，應該要好好去學習正確的睡眠衛生習慣，良好的睡眠環境建構，參加睡眠認知行為治療，閱讀相關睡眠健康的資訊，開始養成良好的運動習慣，多一些放鬆的時刻，放棄一些過去比較繁重的工作等。

許多人都覺得自己因為失眠，所以請醫師開藥，但用藥了一陣子，卻又抱怨醫師只會開藥，沒有把他的失眠治好。但細問下來，自己卻沒有在生活上做出任何的改變，這樣其實相當可惜。 

因此我都會建議患者，當他要開始減少安眠藥物時，請他在身心狀況以及生活作息上都必須付出相對的代價。然而，改變自己的行為模式，往往是最困難的一件事情。


三、減藥別讓大腦發現


最後一點，同時也是最重要的一點。我們在減藥的過程中，不能讓我們的大腦發現。大腦是全身最重要也是最敏感的器官之一，當我們開始減藥時，大腦可能會不開心，會讓那天晚上睡得不好，一但睡不好，許多患者就會相當挫折，隔天馬上把藥物加回去，就失去我們減藥的初衷了。

因此我有九個字要送給正在減少安眠藥物的患者

選一種、過一週、減一點


很多患者覺得安眠藥很恐怖，不但沒有先詢問過醫師，當他自己覺得症狀改善時，很多人會一次就減掉一半的藥量，甚至完全就不吃任何安眠藥，但是隨之而來的就可能是整晚的失眠。

等了幾天之後，可能其他的疾病就隨之復發，等到下次回診時，一切治療又需要從頭開始。

因此，成功的減藥應該是要以減藥成功，又不會導致其他疾病復發為前提。當醫生說自己可以減藥了，那麼下一步我們該做的事情就是慢慢的減，偷偷的減，不要讓我們的身體發現，先詢問醫師可以選擇那一種鎮靜安眠藥物開始減，每次以1/3~1/2的劑量減少，每次減藥維持同劑量達一週的時間。

例如: 醫師表示可以開始減少A安眠藥，這時候可以考慮將A藥從原本每晚一顆，變成每晚2/3顆，假如減藥當天出現睡眠品質不佳，先忍耐不做變動，維持A藥2/3顆劑量使用持續一週，通常大腦很有機會在一至兩週的時間習慣新的劑量。

假如身體沒有任何不適，下一週再繼續把劑量減少，減藥過程中間如果睡眠開始出現不穩定，先不急著把藥物加回原劑量。等待一週的時間，當睡眠情況都沒有改善，就需要先打住，加回前一級的劑量，返回門診再與醫師討論。

以上三點，是陳醫師每天在門診與患者耳提面命的重點。利用這個機會跟大家分享。 

同時提醒大家，若您有減少安眠藥的需求與相關問題，務必要先詢問過您的醫師，醫師同意後，可以考慮以九字箴言「選一種、過一週、減一點」來執行，避免因減少鎮靜安眠藥物導致原本的失眠症或其他更重要的疾病，因為睡眠的不穩定而導致復發，反而得不償失喔！ 


參考文獻


  1. Chen TY, Winkelman JW, Mao WC, Yeh CB, Huang SY, Kao TW, Yang CCH, Kuo TBJ, Chen WL. Short Sleep Duration Is Associated With Increased Serum Homocysteine: Insights From a National Survey. J Clin Sleep Med. 2019 Jan 15;15(1):139-148.doi: 10.5664/jcsm.7588. PMID: 30621835; PMCID: PMC6329535.


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2020年11月25日 星期三

重磅學者：林煜軒醫師/博士 典範學習


作者：陳田育醫師




台灣醫界流傳著一個神奇的傳說~

有一位醫師專科訓練完後就被國際知名藥廠挖角擔任顧問醫師。

在國際藥廠工作的同時，僅僅花了兩年的時間，這位醫師開創一個全新研究主題，並以此拿到了陽明腦科所的博士學位。

又花了幾年的時間，這位醫師轉進至國衛院擔任研究醫師，延伸博士班的主題，成為全世界手機成癮評估的權威。

並且運用每個人手上的智慧型手機，開發出許多提升健康的運作模式，目前已經拿到多項專利，發表數十篇頂尖研究，並且近期的研究發表可能即將成為影響全世界防疫期間的關鍵指標。

這是林煜軒醫師，目前為台大醫院精神科的主治醫師，也是國衛院的研究員級主治醫師，更是近年來從陽明腦科所畢業的傑出校友之一。

林醫師雖然只花了兩年就完成博士學業，但在正式就學以前，他已經在實驗室工作了六年的時間，也已經獨立完成了多項的研究。早就具備了獨立研究的能量。

林醫師今天回來實驗室與學弟妹們分享他十年前的一個構想，以及這個構想後來如何成真的故事。

學長表示，約莫十年前，當他擁有自己的智慧型手機時，他開始思考，這個工具，能不能為人類的健康貢獻一些角色。學長的文思泉湧，讓他在當天晚上第一次打了電話給指導老師郭博昭教授，討論了四十多分鐘後，老師馬上引薦相關的專家協助，開啟了林醫師未來偉大的航程。




十年後的今天，學長已經開發出了三款APP，包含評估手機成癮的「Know Addiction」、評估生活作息的「作息足跡」、與醫療人員工時評估的「行醫紀錄器」。

這三款APP不但可以客觀評估使用者的各項狀況，更以此發表了多篇頂尖的研究，各位如果搜尋《國衛院 林煜軒醫師》可以看到國衛院多篇重要的新聞稿。




學長在今天將近一個半小時的演講中，毫無冷場，在場三位正教授級的老師更是全程筆記，林醫師運用傑出的簡報技巧，搭配強力的實證研究，讓在座的所有人都覺得獲益良多。

我自己從這一個多小時中，從林醫師身上學到三個關鍵能力：


一、金頭腦很重要，但執行力更重要


林醫師固然天資聰穎，但他在各項工作的執行力十足，有高品質的產出，才能夠在短短幾年之中，已經在該領域成為世界級的權威。

而執行力這件事情，包含時間、經費、與人力資源的運籌帷幄，這在過去一般醫師的訓練中鮮少被教導，或許那幾年在外商公司的磨練造就林醫師過人的績效能力。


二、凡事無法速成，十年有成差不多


一旦投身一個有興趣的領域，儘管能力再強，或者資源再充裕，都需要時間的經營以及堅持的毅力，如果目標是世界級的好，那勢必要投資一定的時間經營各項的能力與人脈。

同時學長的例子也提醒我們，儘管主要學歷都是在台灣取得，但績優的成就，不但不輸給國外的單位，甚至還可以好到讓別人特地來跟他學。


三、專注力很有限，適時取捨要功夫


學長深知自己這幾年是最有創造力的幾年，幾經考量之後，僅保留一節的台大門診，其他時間則專注於研究工作。這個取捨在台灣相當少見，但其實類似的概念在國外已經行之有年。

陳醫師之前在國外進修的觀察，越是頂尖的醫療單位，分工越細，甚至在簽約時就限定專業人員的執業範圍，有的只能看某些疾病，有的人則只能做研究，不能參與臨床工作，目的都是希望讓專業人士能夠專心發揮最大的創造力，並且有足夠的休息。




很感謝學長今天撥空前來實驗室分享，一位成功的醫師科學家如何準備自己與規劃未來，也歡迎各位朋友可以搜尋android系統的三款APP，包含手機成癮的「Know Addiction」、評估生活作息的「作息足跡」、與醫療人員工時評估的「行醫紀錄器」！


延伸閱讀




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2020年11月14日 星期六

治療難搞的憂鬱症，最新方法是這種！






門診大哉問


「醫師，你有看到昨天那個大學生的新聞嗎？期中考週竟然這麼多學生出事，老師應該頭很大」25歲的阿吉，正在就讀國立大學的碩士班，已經邁入第四年碩士班的他，從大學開始就出現了憂鬱的症狀，這幾年越來越嚴重。

「你那時候也是耶，有好幾次你該回診的時間沒回來，我都怕你是不是怎麼了。」看了一整天門診快沒力的我，聽到他一提到最近的時事，突然有了精神。

「醫師，你不懂那種吃藥的痛苦，每天一把藥，也不知道有沒有機會好起來…」聽到阿吉這麼說，我只能好聲安慰他。

阿吉確實因為嚴重的憂鬱症狀，在這幾年的治療中，我們嘗試了許多努力。曾經安排了心理治療，也依照實證研究嘗試了幾種排名最前面的藥物組合，但阿吉憂鬱的症狀總是無法完全根除，現在碩士班遇到瓶頸，不知道能不能畢業，憂鬱症狀更是嚴重到不行。

「我以前遇到很多憂鬱的年輕人，家長都覺得憂鬱症的藥是鬼藥，吃了要吃一輩子。沒病都吃到有病，不呆都吃到變阿呆，不願意看醫生，都撐到最後被輔導室老師壓來醫院」我隨口提了早上剛遇到的一個病人，跟阿吉分享。

「阿就講緣分阿，人各有命。好啦，醫生你趕快開藥給我，我要閃了！」阿吉發現外面一直有病人插卡報到的聲音，覺得不好意思。

「好好好，趕快讓你閃人。不過你知道這兩年台灣開始引進非藥物的憂鬱症治療方法嗎？一種非侵入性的腦刺激術，叫做rTMS，現在有進階版，每次十分鐘搞定，我晚一點寫重點在部落格，你再自己去看一下。」

快速點單要讓阿吉閃人的同時，我也利用機會跟阿吉提了一下這個最新的非藥物憂鬱症治療，幾週前剛好在精神醫學會年會中聽完這方面權威李教授的演講，也利用這個機會整理重要的資訊跟大家分享。

這次的精神醫學年會辦在古都台南，剛好適逢萬聖節周末，當地有相當多的活動，我自己也利用這次的機會，除了在其中一天報告了有關於焦慮症的非藥物治療，也趁機帶家人一起到台南體驗當地的美食(生牛肉火鍋、肉圓等)與熱情的文化。




這一次我花了非常多的的時間在聆聽有興趣的演講，兩天的年會幾乎都從早待到結束，第二天結束返回飯店時，還遇到剛剛收尾結束也回到飯店的理事長。

以前住院醫師時，總覺得年會就是去簽簽學分就要閃了，但到了主治醫師後，年會除了是一個跟老朋友敘敘舊的機會，也是學習新知的好時機。

這次最期待的，就是有關於非侵入性腦刺激治療的相關研究與報告。一方面是自己照顧的幾位相當難以治療的憂鬱症患者都因為使用了這種最新每次十分鐘的治療大幅改善了自己的症狀，減少了藥物的使用劑量，甚至有人因此可以重新返回工作岡位，讓生活上軌道，相當讓人振奮。

週六的上午，非侵入性腦刺激治療權威北榮李正達教授提供最新的研究與經驗分享。李教授本身也是我在腦科所念書的老師之一，每次李教授參與的專題討論，都能讓在場的大家收穫滿滿。




非侵入性腦刺激術


幾年前由現任振興醫院精神科主任蘇東平教授引進Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) 重覆經顱磁刺激術的機器與技術至台灣，並交由李正達教授負責相關的前驅研究，經過幾年的努力之下，提供了許多寶貴的臨床經驗與研究發表，讓台灣中央機關於2018年核可予以治療台灣的憂鬱症患者。

因此近年來，許多醫療院所開始引進相關治療技術，三軍總醫院也是前驅醫院之一，目前已經以此治療了數百位的患者。




rTMS的治療原理是利用儀器產生磁場變化，透過精準的腦部定位直接刺激與情緒相關的大腦區域，幫助大腦神經細胞恢復原有的活性。根據過往的研究統計，每次約40分鐘的治療下來，大約有50%左右的難治型憂鬱症患者(用了很多種藥物都治療效果不佳的憂鬱症)，可以獲得明顯的症狀改善。

這次年會中，李教授分享的是一種進階版的治療方式，叫做Theta-Burst Stimulation (TBS)，TBS這種治療方式是rTMS的改良版，僅使用大約rTMS一半的能量波，且施作的時間由40分鐘縮短為10分鐘。透過特定的頻率與激發強度，患者很有機會在治療兩週後就可以看到療效。甚至在PK研究中，治療效果不但與傳統的rTMS不相上下，甚至還有更勝一籌的趨勢。




李教授在演講中也分享了他們一系列的研究，包含在相關治療的頻率與強度選擇上，他們驗證了幾種的刺激頻率與強度後，提供給在場醫師許多重要的建議。


TBS副作用較少，施作時間短


李教授很早以前就與三總的團隊分享過相關的經驗，我們當初在選購機器時，也直接選擇高階款可以執行TBS的機型。TBS因為使用較低能量的刺激，患者出現頭痛的狀況明顯較過去rTMS少，且施作時間只需要10分鐘，患者不用像過去一樣需要固定一個姿勢40分鐘，執行操作的治療師也比較不會這麼累，是一個值得參考的治療模式。


TBS重點整理


  • 治療時間僅需10分鐘
  • 疼痛感較rTMS輕微
  • 治療效果與rTMS不相上下，甚至可能更好

結論


臨床上有不少憂鬱患者與家人會因為精神科藥物的長期汙名化而有所心理壓力，不願意面對，也不願意治療。長期下來，難免會發生憾事。近年來，精神醫學的各方先進都持續努力，不論在心理治療、營養治療、藥物治療標準化、與最新的非侵入性腦刺激治療上都逐漸看到開花結果的好消息。

各位親愛的朋友，如果您或者身邊的朋友有憂鬱的困擾，多給他們一些陪伴，也記得尋求專業的諮詢與治療喔！


接受專業諮詢評估



2020年11月4日 星期三

還在開車打瞌睡? 你該馬上了解的三件事！






很遺憾，在 11/3 日國道三號新竹路段發生聯結車司機，疑似因打瞌睡釀成 1 死 3 傷的重大車禍意外。

對此，台灣睡眠醫學會對此發出聲明指出

「根據台灣睡眠醫學學會 2019 年所進行的調查顯示，固定白天工作者，只有 2.7% 曾經因為睡眠問題，曾經發生交通事故或工作上的意外傷害；但若工作型態為輪班包括大夜班者，則有高達 25.3% 的受訪者表示曾經發生過意外。」

「台灣睡眠醫學學會指出，根據蘇格蘭Dundee大學法醫學中心在 2020 所發表的研究顯示，即使是健康的年輕人一整夜沒睡後，駕駛的行為表現如同酒測值達每公升 0.22 毫克以上（國內標準 0.15 毫克即為超標）」

陳醫師目前在台灣睡眠醫學會擔任睡眠醫學專科醫師課程的籌備委員，我自己診治的病人中，也有三位病人因為沒有積極處理遭遇的睡眠疾病，因嗜睡而在高速公路發生車禍，其中一位還因此受到重傷，住院了很久才出院。出院後還要面對巨額的賠償問題，後悔至今！

對此議題，臨床醫師都相當重視，我們的研究團隊也曾以此議題發表了兩篇論文於重要的國際期刊，利用這次的重大交通事故，我有三個方向提供給各位朋友做為檢視，希望未來相關的憾事能不再發生。


一、事前預防


假若是大眾交通或者運輸業者，應立即給予線上的工作同仁做相關問卷的篩檢，例如可以使用台灣睡眠醫學會推薦的「艾普沃斯嗜睡自我評量表」進行簡單的評測，量表內容包含閱讀時、坐車、開車中途停下來時等情況下的打瞌睡頻率，若分數超過 12 分以上就有嗜睡的可能，應尋求專業醫師進行適當的診斷與治療。

另外常見的睡眠呼吸中止症，也可利用如「STOP-Bang 問卷」做快速的篩檢，若其中有5項符合，則有罹患睡眠呼吸中止症的高度可能，應立即做適當的轉介。甚至應該考量以相關問卷評估做為交通運輸等相關高風險工作新進人員評估的指標之一。

若您是從事醫療、警消、超商等任何需要輪班工作或值夜班的朋友，在下班時應隨時檢視自己當下的狀況，假若資源許可，應儘量以大眾交通工具作為通勤方式，不但可以減少自行開車騎車的風險，還能夠在通勤途中稍作休息，讓自己放鬆，也讓家人安心。


二、適時暫停


若您實在不得已，需要開車或騎車通勤或工作的朋友，當您發現自己精神狀況不佳時，請立即停靠在安全的地方休息，甚至必要時，改搭乘其他交通工具返家。

此外，應考慮於車上備有提神的口香糖或相關物品，假若於高速公路上無法立即暫停，應馬上使用相關提神物品，打開收音機，讓自己持續保持清醒狀態，並且立即駛入慢速車道，等待合適時機下交流道或者進入休息站休息。


三、積極治療


我們的研究團隊在今年以及去年分別利用台灣的健保資料庫探究睡眠呼吸中止症以及猝睡症的患者，因為交通事故住院的風險，以及使用相關治療是否可以降低相關的受傷風險。

在睡眠呼吸中止症的研究當中 [1]，我們發現到，患有睡眠呼吸中止症的病人，較沒有睡眠呼吸中止症的患者有高達 2.18 倍的風險會因交通事故而住院。假若有使用相關神經刺激藥物治療者，可以降低約 20% 的交通事故住院風險。

這個研究當中比較可惜的是，因為第一線治療睡眠呼吸中止症的陽壓呼吸器是自費衛材，無法在台灣的健保資料庫中做相關分析，但相信有積極治療的患者，一定都可以降低相關的行車風險。

在猝睡症的研究當中 [2]，猝睡症的患者較沒有猝睡症的患者，有高達 6.725 倍的風險會因交通事故而住院。假若有接受相關神經刺激藥物治療的患者，則可以降低約 35% 的交通事故住院風險。

每位患者的問題與治療方式都不盡相同，建議從事高風險工作的朋友，假若您時常有工作時嗜睡的問題，千萬不要以為只是買杯咖啡就能解決的事情，應考慮尋求專業的醫療評估，保障您與周遭朋友的安全喔！

參考文獻

  1. Lin YC, Chen TY, Chien WC, Chung CH, Chang HA, Kao YC, Tsai CS, Lin CS, Tzeng NS. Stimulants associated with reduced risk of hospitalization for motor vehicle accident injury in patients with obstructive sleep apnea-a nationwide cohort study. BMC Pulm Med. 2020 Feb 3;20(1):28. (第二作者)
  2. Tzeng NS, Hsing SC, Chung CH, Chang HA, Kao YC, Mao WC, Yang CCH, Kuo TBJ, Chen TY, Chien WC. The Risk of Hospitalization for Motor Vehicle Accident Injury in Narcolepsy and the Benefits of Stimulant Use: A Nationwide Cohort Study in Taiwan. J Clin Sleep Med. 2019 Jun 15;15(6):881-889. (共同責任作者)



接受專業諮詢評估





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2020年10月24日 星期六

網路個人品牌工作坊(榮獲最佳網站設計大獎)

 




“醫師，我有看過你在網路的文章，所以我想請教一下…”

幾年前利用一些空檔，自己買了一本書，按照書上的步驟設立了一個部落格，原本希望可以一周數篇的寫文章，但後來大部分用來記錄自己參加一些活動的心得。偶爾因為一些學術邀稿或者演講過後，順勢做了記錄放上部落格。

部落格內雖然沒有幾篇文章，也沒有特別分享與經營，但幾年過後，默默地也有幾萬次的點閱率。

隨著越來越多生活中的瑣事，經營部落格與粉絲團這件事情，雖然一直放在心上，卻沒有認真開始。但近來門診患者開始增加後，陸續有患者表示是因為自己在部落格寫的其中幾篇文章，而前來尋求治療建議。

這讓我開始覺得部落格的經營可能有其必要。而更重要的事情是，因為患者看過文章，所以很多的重點我不再需要重新確認，節省掉許多門診問診的時間，這讓我覺得相當受用。


網路部落格可以帶來時間與空間的槓桿


我們知道買房子需要去貸款，因為很難存到很大筆的錢才去買房，就算有錢，也覺得應該留更多的現金在身上。部落格對於醫師也有同樣的效果。因為部落格，全世界各地的人，都有機會因為自己網路的文章與自我介紹而認識自己，不會受時間與地域的限制。

因此網路部落格，是個人品牌經營與意見傳達的其中一個很穩定的管道。是個不會喊累的好幫手。


投資新思惟也是一種人生的槓桿


我曾經上過幾堂新思惟的課程，後續都對我的人生呈現許多正面的回饋，讓我有更多的國內外演講機會，也有更多元的研究文章發表，因此雖然學費不便宜，但後續造成的投資報酬率其實很不錯。

雖然我在決定到新思惟上課前，已經有架設過自己的部落格，但最困擾我的，是格式上一直會跑掉，尤其在手機的體驗上很有問題，這個困擾著實降低我筆耕的動力。

加上回到醫學中心工作後，連續兩個月我都發現整個月我竟然只有一兩天可以休息，每個假日都有活動或者值班，可以預期，未來的生活只會越來越忙碌。想要靠自己力量解決這個問題，恐怕不容易。

因此下定決心，決定回到新思惟重新補強這一部分。


新思惟解決了我的困擾


透過一整天的學習，我更了解整個網路的操作趨勢，也看到網路社群紅利的轉變。此外，透過互動實作的時間，我終於克服以往手機閱讀部落格跑格式的問題，同時在助教的協助之下，讓原本的banner更加生動有活力。

更因為新思惟的樣板，讓我可以更快速的寫作，相信可以節省更多時間，也可以期待未來部落格帶給我的紅利。

很幸運這次的課程最後，自己設計的網站獲得了許多朋友的肯定，但其實這個肯定很大的部分是因為我有做了相關的預習。除了原本就有操作過這個部落格的系統之外，上課前我也閱讀過不少朋友的課後心得，因此實際操作上，可以更得心應手。

更利用課後一兩天最有印象的時候，重新再把舊家整理過一次，讓學習可以深入腦海。

建議對於新思惟各種課程有興趣的朋友，課前的預習與課後的操作複習非常重要，相信如果可以紮實的操作，並且在提問的時限內多問問題，一定可以將學習最大化，預祝各位朋友都能大成功!


更認識陳醫師



2020年10月19日 星期一

統合分析工作坊(榮獲製圖大獎)






因為新思惟，意外踏入統合分析領域


接觸到統合分析，是去年很意外的透過同學引薦，在網路上認識了曾秉濤醫師。年紀相仿的大家，跨院組成了精神科的實證醫學團隊，開始了統合分析的系列研究。

透過網路的連結，在資料都已經初步完成時，我與曾醫師才在去年的新思惟年會第一次見面說到話。第二次見面時，已經是年底在國際醫學會的初步研究發表。

但也透過那次的合作，讓我深刻體驗到一個新時代的機會。網路的快速連結搭配上共同的信念，會創造出許多新的成果，並大幅節省時間成本。也非常感謝新思惟這個大平台，讓大家能有彼此合作切磋的舞台。

後續的一年中，因為團隊不斷有人發表研究，也因此參與了非常多相關的研究發表過程，但礙於生活中仍然有許多要務，對於統合分析的了解仍處於可以看懂資料並做評斷，但缺乏獨立精準完成的能力。


新思惟的課程，解救了分身乏術的我


今年六月國外短期進修結束返國後，一直希望能夠把統合分析這個能力建構起來，然而返國後，在既有的臨床與家庭事務下，其實很難再有多餘的心力專注去學新的東西，因此新思惟一天的課程，再次成為我的第一個選擇。

自己過去參加過兩次新思惟小班工作坊的心得就是：「一定要課前預習，並且課後立即應用」。

畢竟一天的工作坊，實在無法包山包海的學到所有的知識與技巧，如果當天才第一次接觸相關的主題，恐怕會嚴重影響到學習效果，但假若已經對相關領域有一點了解，但希望更深入或是了解細節，那麼新思惟的課程就非常適合。

藉由過去一年多對於統合分析的接觸，其實心中本來就有非常多的疑問，而過去一年多的操作，也正好成為我對於這個課程最好的預習。

兩位主要講師中，張醫師接受過完整的相關博士訓練，曾醫師則是從發表過程的錯誤中學習到許多寶貴的經驗。兩位同樣都是多產作家，但剛好從不同的角度提供給學員不同的視角，可以說是非常棒的組合。

這次也因為自己過去在操作中有不少的問題，剛好可以利用課程的機會一次把問題問清楚，讓自己未來在操作上能夠更為順利。


對於統合分析，我的想法是


上半年很幸運有機會能夠到國外短期進修，其中剛好有機會接觸到幾位在國外專門做統合分析的博士後研究員，很讚嘆他們能夠發表非常具有影響力的研究。

與全職做研究的他們相比，在台灣當臨床醫師的我們實在不容易有心力分析非常大量的文章。然而，我們依然可以有機會為科學貢獻心力，尤其不論是做臨床研究或者基礎研究，從開始做研究到真正有實際文章產出通常都需要幾年的時間，而利用這個時間差，統合分析這項工具剛好可以補上沒有文章發表的空檔。

我們可以利用統合分析去了解自己做的領域中，目前實際的實證狀況如何，一方面回顧文獻，一方面整理資料，甚至能有機會與自己的主要研究相互呼應，成為系列文章，何樂不為？

然而，如同健保資料庫一樣，統合分析仍然有可能會出現發表不適切主題的問題。尤其目前雜誌社競爭激烈，幾乎只要能寫出文章都能夠找到刊登的地方。因此這部分值得所有進入這個領域的研究員彼此提醒，我們務必依照指引操作，並慎選合適的主題分析，一同為科學的進步留下一些足跡！


更認識陳醫師




演講技巧與溝通工作坊(榮獲演講王)

 



這是一篇四年前的課後心得，這次整理部落格發現當時的心得一直沒有整理到網誌，當時非常幸運，可以在3分鐘的演講中獲得演講王的頭銜，幾年後的今天，每個月都有不少的公開演講需要應付，當時的準備與投資，獲得了不少的回報。


寫在前頭

 
很榮幸即將在第一屆新思惟年會，上台分享我的一些故事，然而面對底下兩百人付了將近一萬元進來的朋友們，其實壓力極大，很擔心會讓大家敗興而歸。所以一直很希望能在正式上場前，有機會上校長及棓爺合開的《演講技巧與溝通工作坊》。

正巧，網路公布最新梯次的《演講技巧與溝通工作坊》開放報名，4/10 是這個梯次的上課日，然而這天，也是我小孩的預產期。

再三考慮後，獲得太太的諒解，我依然先報名下去，而孩子也很配合的，在上課的幾天前出生了。後來我相當幸運的獲選為演講王，其實我最想感謝的，是家人給我的支持與體諒，以及孩子出生帶給我的好運。


我的 3 分鐘短講準備心法


每個人參加這種所費不貲的課程，一定都有自己的目的。對我而言，我的目的就是希望藉由這次的課程，能讓我五月份的演講盡量順利完成。

然而，當我真正花心力去了解這類型演講的構成後，我認知到我不可能在 3 分鐘講完 10 分鐘的內容，所以看過前幾屆所有學員的心得，盧彥哲醫師與黃柏誠醫師的分享心得我閱讀了至少三次以上，以下是我準備的方向，希望可以協助未來有需要準備短講的朋友們。

1. 從聽眾的角度出發


一個好的演講需要獲得共鳴，這個工作坊每次大約都有一半左右的學員來自非醫界，所以題目的訂定需要仔細思考。而太過專業的主題，或許對於演講的初學者在表達上會比較吃虧。

2. 說服聽眾甚至引起共鳴最重要


演講最重要是把自己的想法分享給聽眾，最好還能讓聽眾相信自己的話且有所共鳴，這一點有聽過蔡校長演講的人應該都有所感。所以我選擇以自己的故事出發，搭配一些自己的產出，提高說服力。

3. 內容宜少不宜多


3 分鐘時間有限，後來我自己設定只傳達一個想法，前面透過自己的故事帶入，之後用 30 秒做一個總結，最後以呼應主題的一句話留給聽眾。原本希望簡報能壓在 10 張左右，後來實在沒辦法，做到 20 張。

最後我決定背稿，包含簡報的動畫都記住，完全不回頭看簡報，只看聽眾，讓我說的故事可以不被中斷，以免超過時間。這次孫一峰院長僅以 4 張圖片傳達自己的故事，是最棒的故事性演講，慢慢的說，讓所有人的目光集中在院長身上。最後院長動容的結尾，相信許多人都紅了眼眶，等級直上 TED。
 

4. 避免喧賓奪主


演講的主軸在講者，簡報只是輔助。我自己以五月份要演講的相關主題出發，構思了非常久，大致確定要表達的方式後，我最後幾天才開始製作簡報，避免自己因為先做簡報而限制了思考。
 

5. 珍惜新思惟的團體力量


棓爺在課前非常熱心的協助大家準備演講，相信有任何困難都可以跟他討論。除此之外，過往學員的心得都可以在網路上觀看，我也相信如果禮貌地請教參加過的學員，應該大家都很樂意彼此協助。
 

6. 臨摹心法


課前資料中棓爺提供了許多網路影片的連結，其實是很好的參考模板，此外我也看過許多學員推薦王永福老師的書「上台的技術」，容我再向各位同學推薦另外一本書，謝文憲老師的「說出影響力」，對於初學者如我是一本非常實用的入門好書。

7. 練習練習再練習


因為太太生產的關係，我一直沒有完整的時間可以好好練習，所以我在大致的簡報完成後，先打了一份逐字稿，之後利用空檔就稍微分段練習。課前在一個留言串中看到之前的演講王戴大為醫師說，他上場前演練過 20 次，但因為演講只有 3 分鐘，所以也只花了一小時左右預演。

所以在上課前一天，安頓好家人回到家後，已經晚上十點多，也要求自己練習 20 次，大約一點多休息。根據我的經驗，一鼓作氣不休息的 20 次練習，應該可以順利把 3 分鐘演講的內容完整背起來，同時前一天的密集練習，會讓隔天的表現更有踏實感。

8. 永遠給自己一個機會


我獲得「演講王」的肯定後，一位認識超過 20 年的朋友傳訊跟我說，他完全不敢相信我會演講！

是的，平常的我是一個說話跟不上思考的人，聲音不好聽，口語表達一直是我最差的一塊。然而，3 分鐘的演講是一個最好的練習，相信這也是課程設計的其中一環。因為只有 3 分鐘，所以可以設計橋段，透過練習，讓自己的缺點盡量被掩蓋。而這也是後來我選擇比較多簡報呈現的關係，透過圖像的呈現，讓聽眾除了聽我說，也能透過眼睛看到的畫面，減少我說服力不佳的缺點。

當然，圖像的呈現也相當感謝去年底上過欣宇醫師的《醫學簡報與電子壁報工作坊》後，讓我在簡報的架構上更具視覺化，也更有說服力。然而，3 分鐘的演講成功並不代表換一個主題或是把時間拉長為 20 分鐘甚至 1 小時，我就可以有好的呈現，但這次 3 分鐘的經驗卻給了自己更大的信心，未來繼續努力！
 



講師認真，學員當真。


這個工作坊其實包含兩部分的學習，除了練習構思一場簡要的演講外，同時也是一場教學法的學習。

這幾年來，成人教育的領域突飛猛進，越來越多的老師對外開課，有稍微關注的人就知道，校長與棓爺一直都是持續精進，走在浪頭上的領先者。台灣教育走到現在，許多教職的認定，其實還是很現實的只看研究產出，從來沒有教學品質認定的機制，也沒有教大家如何進行一場好的教學。

棓爺在課程當中的運籌帷幄，分組掌握氣氛，讓有經驗的學員帶著剛起步的學員一起融入。新思惟課程設計中，從課前預習、客製化課程、團體激勵、到課後作業再強化，讓大家能夠在最短的時間裡，有最大的學習效果。

很多人常私訊問我，這麼貴的課程真的值得上嗎？我的想法是，如果願意空下時間，且有相關需求，只要好好完成所有的作業，用心看待課程中的每個步驟，真的會有很大的收穫！


前進的路上，有你我相伴。


與新思惟其他工作坊不同的是，演講工作坊有許多非醫界的伙伴參加，這次不論是立委參選人孫掌櫃、餐飲業的高總經理、在小學任教的李老師，以及放棄高薪創業的蘇醫師，其對人生的態度都給予我很多的啟發與感動。相信這也是新思惟一開始創辦時可能沒有想到的結果。

持續在正確的價值中前進，讓彼此進步，為人生創造更多的機會！


更認識陳醫師



2020年9月23日 星期三

人人必學的五個好眠秘訣






睡眠對於人體的身心健康非常重要。睡眠與認知功能的重整、情緒的調控、體內器官的修養都息息相關。近年的研究也發現大腦擁有一套獨特的廢物清除系統，稱為膠淋巴系統(glymphatic system)，它僅在睡眠期間會作用，可清除腦內的有毒蛋白質等生化廢物，其中包含與失智症有關的ß-類澱粉蛋白(ß-amyloid)。


合理的睡眠時數


每個人正常的「睡眠需求」有很大差異，少則4～5小時，多則將近10小時，但大多數人的睡眠時間約是6～8小時。根據美國睡眠醫學會的睡眠時數建議，青少年階段(14至17歲)建議要有8至10小時的睡眠，成年後(18至64歲)建議要有7至9小時的睡眠，老年後(>65歲)睡眠逐漸會分段，建議至少需有5至6小時的睡眠時間。過短或過長的睡眠時間都有可能造成身體包含免疫系統、心血管系統、與血糖控制的傷害。


令人害怕的失眠


失眠(insomnia disorder)於女性、有臨床疾病或是精神疾患的患者、中老年人以及輪班工作者中較為常見。另已知失眠與心血管疾病、糖尿病、情緒疾病、認知疾病有關。失眠常伴隨著生活品質的下降及情緒困擾，並影響白天的精神狀況，而出現昏沉、疲倦，缺乏專注力等影響。且可能因為前晚睡眠品質不佳，造成曠職或遲到等。

失眠症的診斷標準，包括至少有下列一種情況：難以入睡(20-30 分鐘內無法入睡)、難以維持睡眠(睡眠中清醒時間超過30分鐘)、清晨早醒(凌晨就醒來且無法再入睡)等，並因此出現日常生活功能的損害。相關症狀每週發生3－4天，持續至少三個月。若持續的時間小於三個月，則稱為短期失眠。

在過往的流行病學調查中，睡眠障礙的患者可能高達15~35%的人口盛行率。

常被探討可能造成失眠症的原因可整理如下兩點：

一、由Spielman等人所提出的3P模式：


失眠相關病因區分成前置因子、誘發因子及持續因子三個層面。該研究認為失眠病患可能先有不同程度容易發展出失眠的生理或心理脆弱特質，稱之為前置因子（例如易焦慮的人格特質)；擁有這些前置特質的個體，在特定誘發因子（如壓力）的促發下，開始有睡眠的困擾；而伴隨著睡眠困擾而產生的生理及心理等持續因子（擔心睡不著）或不當的因應行為（躺床時間過長）卻是讓失眠延續下去的因素。

二、心理及生理狀態的過度醒覺 (hyperarousal)理論：


失眠患者在認知與情感上隨著接近晚上預計的睡眠時間，會出現焦慮、緊張、擔心無法入睡等狀況，且研究上發現失眠患者在生理上也常有異常，包括夜間睡眠時退黑激素分泌量較少、壓力荷爾蒙於夜間釋放量顯著較多、整體代謝率顯著較高、核心體溫較高、睡眠時腦波高頻波活性較高以及夜間睡眠心率及交感神經活性顯著較高等現象。 


現有治療方式


失眠症的治療可以分為藥物治療與非藥物治療，藥物部分在台灣而言，最常使用的是苯二氮平類藥物，這類藥物作用於腦部的GABAA接受器，具有安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、與抗癲癇等效果。

該類藥物的使用在台灣有日益增加的趨勢，根據食品藥物管理署統計發現，2014年台灣民眾平均每年服用超過3億顆安眠藥物，至2019年則已經超過每年9億顆的藥量。每年大量使用安眠藥的可能因素包含許多患者並未優先調整生活習慣，且並未按照醫師建議的藥物使用方式服藥，或者主要影響睡眠的疾病並未穩定治療。


五個破解失眠的生活秘訣


在接受藥物治療之前，所有患者都應先嘗試非藥物的調整，除了可以接受睡眠專科醫師與專業心理師所執行的睡眠認知行為治療外，以下五點是失眠患者可以在家嘗試的五個訣竅。

  1. 營造一個舒適的睡眠環境：包含溫度、濕度、床鋪舒適度、窗簾透光度都會影響睡眠的品質。
  2. 睡前不做過度刺激的事情：避免睡前抽菸、過度使用3C產品、睡前洗澡、運動、注意服用的藥物是否有興奮效果。
  3. 尊重自己睡眠起床的作息：每個人有適合自已的作息、晨型人不要熬夜、夜貓族不要特意早睡，維持固定的睡眠時間與6-8小時的完整睡眠時間即可。
  4. 進臥房前調整煩躁的情緒：若當天有煩躁的情緒或者壓力事件，儘量調整好心情後再進臥房，必要時可以搭配輕音樂或睡前以按摩椅改善緊繃的情緒。
  5. 積極處理影響睡眠的疾病：焦慮憂鬱症、睡眠呼吸中止症、腿不寧症、心臟疾病、肺部疾病都是常見造成失眠的疾病，應接受專科醫師的診治，並詳細告知睡眠的狀況。

睡眠佔了整天將近三分之一的時間，如果有相關睡眠困擾，可以尋求睡眠專科醫師進一步評估，必要時醫師也會依狀況安排整夜的睡眠檢測，了解造成睡眠障礙的可能原因。


接受專業諮詢評估


2020年5月27日 星期三

又焦慮又失眠，可以怎麼辦?

 




門診大哉問


「醫師，朋友說吃憂鬱症的藥吃久了會真的變成憂鬱症，所以我這幾天只有吃安眠藥。」46歲的美美，患有嚴重焦慮合併恐慌與失眠，下班後來到診間跟我說。

這是美美第二次的就醫，來看醫師的原因是兩週前第一次出現了恐慌症狀，因為胸悶、心悸、換氣過度後出現全身麻痺的現象，先生叫了救護車把她送到急診室，緊急處置後，醫師將美美轉介到精神科門診。

「對阿，醫生，我看她睡好一點後好像症狀就好一點了耶，不過安眠藥會不會吃上癮阿？」先生在我開口前趕緊做了補充。

美美繼續說：「我朋友說她一開始睡前只吃半顆安眠藥，現在沒有兩顆藥不能睡耶！我會不會也變這樣？我試過一天沒吃藥，結果很難睡，隔天心臟又一直亂跳，醫生我這樣到底怎麼辦？」

輪到我說：「兩位提出的問題相當重要，也是焦慮症合併失眠患者常見的問題，從早上的門診到現在，有將近十位都有類似的疑問，還好你們有提出來，有幾件重要的事情我想跟你們說」


找病因


一、從睡眠看焦慮


有許多研究確認睡眠與焦慮是一體兩面互相影響的問題，因此在設定治療方式前，應該要詳細的了解患者的整體問題。以睡眠狀況而言，近期刊登於頂尖期刊《Nature Human Behaviour》(文獻1)的研究證實，假若要求健康受試者連續24小時不睡覺，受試者的腦部活性會顯示控制情感的腦區活性明顯受影響，且受試者所接受焦慮嚴重度的量表評估分數甚至會接近臨床上診斷焦慮症的標準。

假若從睡眠結構來看，對於焦慮症狀最有改善效果的是深沉睡眠中的慢波睡眠(NREM, slow wave sleep)，目前有許多研究發現，如果一個人晚上保持有較多的慢波睡眠，會有較健康的自律神經功能，心血管風險下降、認知功能改善，同時焦慮與憂鬱的情形也能改善。然而，深沉睡眠在年紀較長、合併有睡眠疾病(失眠、腿不寧症、睡眠呼吸中止症等)、多重藥物使用者可能整晚都無法出現。

二、從焦慮看睡眠


失眠本身就是診斷焦慮症的其中一項症狀，焦慮症的患者最常見的就是有過度醒覺的問題，許多患者越到晚上人越醒，越到睡覺時間越焦慮，總是擔心今天晚上有沒有機會睡著，反而因此很難好好放鬆休息。
假若沒有機會好好睡著，隔天情緒上又會受到影響，如此一來就會呈現惡性循環，讓症狀每況愈下。

三、大事件要考慮


現代化的生活壓力大，有不少患者主要是因為某些重大事件誘發身心症狀出現，因此在時間許可的狀況之下，我都會儘量確認患者是否近期有遭遇重大事件，每個人遇到重大事件的反應不同，而醫師也可以依照患者對於事件的反應給予不同的治療策略，避免過度使用藥物，減少相關副作用發生的機會。


怎麼治


一、藥物治療


在台灣的健保制度之下，藥物治療是臨床上最為方便且有效的治療方式之一，也如同前面所介紹的，若同時合併有焦慮症合併失眠的患者，在藥物的選擇上應該要考慮“同時”處理。
因此常見的處方可能為治療焦慮症的抗憂鬱劑與改善睡眠狀況的鎮靜安眠藥物合併使用(文獻2)。

專業的醫師都會依照不同患者的情況與需求做藥物的調整，我個人的習慣在患者症狀穩定後，也會開始協助做藥物的減量，已經有許多患者接受完整治療後不再需要使用藥物，或者僅在需要時，使用相關的緊急用藥。

因藥物的處方會隨著不同的患者與情境有所不同，強烈建議所有正在接受治療的患者在藥物的使用上可以與醫師做討論，避免自行做藥物的調整，反而可能會耽誤自己治療的黃金時機。

二、認知行為治療(心理治療)


認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy)是第一線治療焦慮症與失眠的非藥物治療選擇，國外甚至有許多研究認為認知行為治療對於部分患者的療效與藥物不相上下！

在門診的情境當中，如果遇到較為年輕的患者，我都會鼓勵他們可以優先考慮接受認知行為治療，或者以認知行為治療搭配藥物一起使用。

然而，認知行為治療的核心概念在於“改變固有不好的行為”許多的患者往往只希望醫師或醫院幫他解決問題，卻不願意為自己的健康做出改變，且行為改變後的症狀改善速度與藥物相比需要更久的時間，因此只接受認知行為治療的患者，應該要配合醫師與治療師，平均可能需要4-8次的治療才有機會看到穩定的療效，但也因為是行為的改變，治療的效果會更加穩定與持久。

三、其他治療


近年來，精神科引進了許多先進的腦刺激治療技術，包含重覆經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、經顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation, tDCS)、與經顱微電流刺激療法(Cranial electrotherapy stimulation, CES)等治療方式。過去都有相關研究指出透過以上的治療，有機會改善患者的焦慮與睡眠狀況。

然而，其中CES的使用方便，在家就可以自行使用，且有取得美國食藥署(US FDA)認證可以用來治療輕中度焦慮、失眠症狀與疼痛的儀器，台灣食藥署也已經核備CES用來治療疼痛的適應症，但尚無在台灣使用焦慮與失眠的相關適應症(文獻3)。

目前台灣引進CES的醫療院所不多，三軍總醫院的育成中心在台灣精神生理學會的努力之下，與原廠成立了台灣CES療法示範中心，相信在不久的將來，台灣患有焦慮與失眠的患者，可以在更充足實證研究的支持之下，獲得更多的治療選擇。




參考資料


  1. Ben Simon, E., Rossi, A., Harvey, A.G. et al. Overanxious and underslept. Nat Hum Behav 4, 100–110 (2020).
  2. Klaus Munkholm, Kim Boesen, Asger S Paludan-Müller. et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder. The Lancet, Volume 394, Issue 10205, 5–11 October 2019, Pages 1229
  3. Barclay TH, Barclay RD. A clinical trial of cranial electrotherapy stimulation for anxiety and comorbid depression. J Affect Disord. 2014;164:171‐177.


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